Formulier Intermediairwijziging

    Naam verzekeraar: VCN Verzekeringen
    Adres: Postbus 130
    Postcode: 5670 AC
    Woonplaats: Nuenen
    Naam verzekeraar: Unigarant
    Adres: Postbus 50000
    Postcode: 7900 RP
    Woonplaats: Hoogeveen

    Maatschappij :

    Hoeveel polissen wilt u wijzigen/overzetten

    Pakketnummer/Polisnummer(s):
    Pakketnummer/Polisnummer(s):
    Pakketnummer/Polisnummer(s):

    In aanvulling op bovenstaande polisnummer(s) verzoekt verzekeringnemer eventuele andere polissen op naam van verzekeringnemer, tevens behorend tot de directe portefeuille bovengenoemde maatschappij, tegelijk om te zetten naar bovenstaande intermediair.

    Verzekeringnemer wenst geen contact met de voorgaande intermediair omtrent deze wijziging
    Gegevens ondergetekende, verzekeringnemer

    Ondergetekende, verzekeringnemer, verzoekt de bovenvermelde verzekeraar/volmacht de polis(sen) per direct om te zetten naar intermediair:

    Intermediairnummer : Financieel Zeker #01368
    Naam : Qualiora groep Veldhoven/ Producent Rob van Noort
    Intermediairnummer : Financieel Zeker #01364
    Naam : Unigarant/ Producent Rob van Noort